Chérrez Ojeda I, Tafur Chang Ojeda 1, Tafur Chang Ojeda 1, Tafur Chang A, Gabino-Miranda G. Medicina Respiratoria
icherrez@hotmail.com


ABSTRACTO:
El SAHOS ha sido descrito ampliamente en adultos, sin embargo en niños sigue siendo una entidad relativamente nueva. En nuestro medio no existe previo análisis de esta patología. Realizamos un estudio retrospectivo para describir los casos encontrados en Ecuador.

Encontramos doce pacientes sintomáticos, 10 de ellos cumplieron criterio diagnostico para SAHOS pediátrico. Sostenemos la importancia de difundir la importancia del screening en una patología que pese a su baja prevalencia tiene implicaciones importantes en cuanto a su morbilidad.

ABSTRACT:
The Obstructive Sleep Apneo Syndrome (OSA) has been widely described in odult populotion. However in children keeps being a relotively new entity. In our country there is no previous onolysis of this pothology.
We performed a retrospective study in arder to describe cases diognosed in Ecuador. We found 12 symptomotic potients, out of them; ten fulfil the diognostic criterio for poediotric OSA. Although beyond the low prevolence of pediotric OSA, it implies importonce due to its morbidity, poediotricions should be oware of the need of screening it.

Se define como Síndrome de apnea/hipopnea (SAHOS) aquel desorden de la respiración durante el sueño caracterizada por obstrucción de la vía aérea parcial y/o completa ya sea intermitente y/o prolongada que altera la ventilación normal durante el sueño usualmente asociada a una reducción en la saturación de oxigeno. (1)

El término SAHOS en niños implica un espectro de desordenes de la respiración asociados al sueño incluyendo el síndrome de resistencia de la vía aérea superior. La prevalencia de estas enfermedades no es conocida en forma exacta pero se estima que es alrededor del 2%. 7,17 a diferencia del adulto en el cualesdeI4%aI9%. (19)

Esta enfermedad cuando no es tratada adecuadamente se asocia a complicaciones como deterioro neurocognitivo, falta de crecimiento y en casos severos, cor pulmonary muerte. La pico de prevalencia ocurre entre los 2 y 8 años que es la edad donde las amígdalas y adenoides están en mayor aumento sin embargo no existe relación entre el tamaño y el grado de severidad de SAHOS. Un grupo de alto riesgo para la enfermedad lo constituyen las anormalidades craneofaciales, parálisis cerebral, distrofia muscular, el síndrome de Down y la hipertrofia adenotonsilar. 2 El ronquido está asociado a el SAHOS aunque por si solo no es diagnostico de la enfermedad, por otro lado la prevalencia de ronquido en niños es del 10%. 7-8. En un estudio realizado en nuestro país se encontró una prevalencia alta en adultos (44%).(20).

Los síntomas incluyen ronquido, dificultad para respirar durante el sueño, respiración oral forzada, ahogos que pueden ir asociados a enuresis, diaforésis, intranquilidad al dormir, posturas no habituales durante el sueño a fin de mejorar la obstrucción de la vía aérea. Hayque mencionar que los niños no tienen alteración importante de la arquitectura del sueño por lo tanto no tienen hipersomnolencia diurna excesiva, lo cual lo diferencia del adulto en donde este síntoma es cardinal, es mas frecuente encontrar irritabilidad, déficit de atención y trastornos neurocognitivos. La historia clínica tiene una baja sensibilidad para el diagnostico tanto en niños como en adultos

Los niños con SAHOS son pacientes que consumen recursos de salud como lo demuestran estudios donde existe un aumento de consultas y visitas a salas de hospital y emergencia sin haberse podido demostrar al momento la causa. (13)

Es importante diferenciar al roncador primario del que tiene la enfermedad porque aunque ser roncador primario es considerado un evento benigno, cada día hay mas evidencia que esto puede variar con el tiempo siendo la prevalencia de ronquido en niños del 10%. (6),(8)

Los primeros reportes sobre esta enfermedad demostraron que existen secuelas como cor pulmonar, retardo mental y disminución del crecimiento, en la actualidad estas complicaciones han disminuido por el diagnostico y tratamiento oportuno, sin embargo en nuestro país todavía se pueden observar estos extremos. Los niños con SAHOS tienen grados asintomático de hipertensión pulmonary solamente e17% tiene evidencia clínica. El cor pulmonar es reversible luego del tratamiento. Existen además de cambios en los ventrículos con una disminución de la fracción de eyección en un 37% si como un aumento de la masa ventricular izquierda. (14)

Se ha podido demostrar que existe alteración en el factor de crecimiento parecido a la insulina-I y en el ligado a proteína 3 los cuales traducen que existe un disminución de la hormona de crecimiento, todo esto mejora luego del tratam iento. (1 5)

Debido a los cambios que ocurren con el déficit neurocognitivos como son pobre aprendizaje, problemas del comportamiento, síndrome de déficit de atención/hiperactividad. Un estudio interesante realizado en niños con bajo rendimiento escolar a los cuales se les realizo estudios para buscar SAHOS demostró que el 18% de ellos presentaban la enfermedad. Los niños a quienes se les realizó adenotonsilectomia mejoraron su rendimiento escolar en el año siguiente a diferencia de los que no fueron tratados.18 Además comienzan haber reporte que incluso en los niños que roncan ya existe alteraciones cognitivas. (21 )

Es frecuente motivo de consulta asociado a SAHOS la presencia de enfermedades alérgicas, se a observado que existe una mayor sensibilización a los alergenos proponiéndose que la presencia de alergia incremento el riesgo de SAHOS en los niños que son roncadores habituales.5 Del mismo modo el ronquido en los niños preescolares esta significativamente asociado con asma Y tos nocturna. (17)
Los estudios que se realizan para confirmar la enfermedad van desde la polisomnograía (PSG), que es el está n dar, hasta los estudios de nivel 3 pasando por los video o audiotape. (11 ),(12). Dependiendo de los medios que se disponga existe la posibilidad de confirmar este diagnostico recordando que un estudio negativo no'invalida el diagnostico salvo que sea una PSG. (3),(10),(16)

En nuestro laboratorio de sueño realizamos el estudio MESAM IV el cual nos permite evaluar: ronquido, frecuencia cardiaca, saturación de oxigeno y posición corporal. Este método diagnostico tiene una sensibilidad del 92% y una especificidad de197% comparado con la PSG. (4)

Son pocas las publicaciones locales a propósito de SAHOS. Un case series previo reporta 19 adultos con apnea obstructiva del sueño, pero la descripción de esta patología en niños no tiene antecedentes en el país 22. En vista de lo anterior planteamos una revisión acerca de este tema conjunta a la recolección de una serie de pacientes pediátricos sintomáticos.

POBLACIÓN Y MÉTODOS
DISEÑO: Estudio retrospectivo, observacional con utilidad clínica de descripción de patología

POBLAClON: Para propósito del estudio se realizo una revisión sobre todos los casos pediátricos a quienes se les realizó un estudio de sueño desde Septiembre del 2001 a Febrero del 2004. La presunción clínica de SAHOS se realizó de acuerdo a las características pediátricas del síndrome tomadas de manera indirecta a partir de un interrogatorio exhaustivo al familiar encargado. La población pediátrica fue considerada hasta los 15 años.

VARIABLES: Se consideraron edad, sexo del paciente. ODI (índice de saturación de oxigeno en cada hora),

TD (total de saturaciones) y el número de saturaciones debajo de 90% fueron medidas con una prueba diagnostica nivel 111: MESAM Iv. Se definió como en estudios previos el punto de corte para el diagnostico de SAHOS un ODI mayor a 2. (7)
ESTADISTICA: Los datos cualitativos se expresarán como media +- ds y los cualitativos se expresaran en valores porcentuales.

RESULTADOS
Se recolecto un total de 12 pacientes pediátricos sintomáticos. En ellos se detectaron sínto"mas frecuentes como ronquido, somnolencia diurna e hiperactividad. El motivo mas frecuente de consulta fue el ronquido y las alteraciones respiratorias durante el sueño. El rango etario fue de 7 meses a 8 años (3.9 +- 2.06). El 70% de los consultantes fueron de sexo masculino.

Luego de realizado el estudio MESAM IV se diagnosticaron como SAHOS a 10 pacientes (3.5 +- 1.78). El número de casos femeninos confirmados aumento a un 40%, manteniéndose la mayoría en el sexo masculino. Los datos completos encontrados después del análisis están expresados en la tabla 1 .

Para los pacientes diagnosticados el promedio de ODI fue de 18.9 +- 12.9, el rango máximo detectado fue de 39 en una paciente de 5 años. El número de saturaciones menores de 90% variaron de 2 a 254 en los pacientes con SAHOS. El porcentaje de saturación máxima fue de 44 +- 35% en un paciente masculino de 7 años de edad.

Al correlacionar ODI con el total de desaturaciones nocturnas se encontró una asociación directamente proporcional (grafico 1). Dividimos el porcentaje de ODI y de total de desaturaciones de acuerdo al sexo y encontramos que la variación no fue significativa entre ellas (Gráfico 2).

DISCUSiÓN
La edad más frecuente de consulta fue alrededor de los 4 años. Probablemente algunos de los síntomas se vuelvan más notorios al inicio de la edad escolar. Esto puede relacionarse' con estudios que recalcan problemas conductuales, bajo rendimiento escolar y déficit de atención. 6 Cabe recalcar que uno de los pacientes tenia 7 meses de edad pero reunió ampliamente los criterios diagnósticos al presentar un 001 de 23, un numero de saturaciones por debajo de 90% de 95 y un total de desaturaciones de 176.

Alcanzamos una cifra diagnóstica en 10 pacientes. En vista que la prevalencia de esta patología es baja en publicaciones previas acercándose al 1 %, consideramos esta una serie importante. Tanto en los pacientes sintomáticos como en los comprobados los pacientes masculinos permanecieron dominantes lo cual concuerda con hallazgos previos en muchos otros estudios. (7),(8) Sin embargo el porcentaje de SAHOS pediátrico femenino suele ser menor que el encontrado en el nuestro.

El SAHOS en niños es todavía una entidad poco conocida por el médico general, pero cuyas consecuencias en morbilidad son sumamente importantes, alcanzando incluso deterioro de los niveles neurocognitivos que disminuyen el rendimiento escolar y el desarrollo integral del paciente. (21) La adenotonsilectomía es el tratamiento mas común en algunos casos la adenoidectomía sola no es suficiente. Por otro lado hay reportes que indican que los pacientes con SAHOS tienen mayor compromiso pos-operatorio debido a edema, incremento de secreciones, depresión respiratoria. La cirugía mejora especialmente el sueño no REM y los microdespertares por hora de sueño. (9)

Pese a las muy importantes consecuencias citadas y la resolución quirúrgica de muchos casos con la amigdalectomía, consideramos se debe incentivar su diagnostico precoz. (24)

Uno de los más grandes desafíos para los médicos es convencer a los padres de un procedimiento quirúrgico y explicar todo lo que ello implica, los cuestionarios de calidad de vida son de ayuda porque los padres pueden observar el impacto que tiene la enfermedad en la salud de sus hijos y sobre todos ver la mejoría con el tratamiento quirúrgico.

El seguimiento que se les debe hacer a los pacientes luego de la adenotonsilectomía es a las 6 a 8 semanas incluso con nuevo estudio de sueño para ver la mejoría. Hay reportes de casos donde puede volver aparecer el SAHOS en la adolescencia luego de haberse curado el mismo en la niñez.

También se puede usar presión continua positiva en la vía aérea (CPAP) en los pacientes en quienes esta contraindicado la cirugía o hasta que sea posible. (25)

En conclusión, aún hacen falta estudios mayores para determinar la prevalencia real de SAHOS pediátrico en Ecuador. Pero creemos que este estudio sirve como precedente para alentar al pediatra en la búsqueda de ronquido en niños, ya que este síntoma es altamente predictivo de la aparición del síndrome en el futuro siendo el SAHOS una enfermedad que implica un manejo interdisciplinario (alergólogo, pediatra, otorrinolaringólogo) donde el correcto diagnostico ayudará a evitar futuras complicaciones y sobre todo devolver la salud a los niños que presentan esta enfermedad.

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